別記様式第26号(第53条、第59条、第70条関係)
　	※	受理年月日	　	※	受理番号	　	

廃止届出書

　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第31条の2第2項(同法第31条の7第2項及び第31条の17第2項において準用する場合を含む。)の規定により届出をします。

年　　月　　日　

　　公安委員会殿

届出者の氏名又は名称及び住所　　　
　	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　　)
(　　　)　　局番　	
(ふりがな)
法人にあつては、その代表者の氏名	　	
	　	
(ふりがな)
広告又は宣伝をする場合に使用する呼称	　	
	　	
事務所の所在地	〒(　　　)
(　　　)　　局番　	
営業の種別	　	廃止年月日	年　月　日	
廃止の事由	　	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「広告又は宣伝をする場合に使用する呼称」欄には、当該営業につき広告又は宣伝をする場合に当該営業を示すものとして使用する呼称(当該呼称が2以上ある場合にあつては、それら全部の呼称)を記載すること。
　3　「事務所の所在地」欄には、営業の本拠となる事務所(事務所のない者にあつては、住所)の所在地を記載すること。
　4　「廃止の事由」欄には、廃止の理由となつた事実を具体的に記載すること。
　5　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　6　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。